quarta-feira, 25 de novembro de 2009

Carcinoma Basocelular


Carcinoma basocelular (CB) é o câncer de pele mais comum entre pessoas caucasianas[1]. Apesar de ter uma baixa mortalidade, dado que raramente sofre metástase, ele tem um grande potencial de destruição local, podendo causar graves problemas estéticos e funcionais, que representam desafios aos centros de tratamento médico.
Fator de risco
A exposição cumulativa à radiação ultravioleta é o fator de maior causa da doença. O desenvolvimento de CB está associado a pessoas que se expuseram ao sol de forma frequente, durante a juventude. Já a exposição de adultos ao sol é menos ofensiva do que em jovens.
Outras formas de exposição, além da radiação ultravioleta, podem levar ao desenvolvimento da doença, podendo-se citar: radiação ionizante, exposição a arsênio, uma dieta altamente calórica e deficiências na ingestão de vitaminas[6][7].
Pessoas de pele clara, cabelos loiros ou ruivos e olhos claros mostram maior fator de risco de desenvolver a doença. Um histórico familiar de desenvolvimento de cancer de pele é também um fator a ser considerado na previsão de desenvolvimento de um CB. Além disso, muitas condições genéticas estão associadas ao risco de desenvolver a doença. Pacientes em estado de tratamento imunosupressivo também têm um risco acentuado.
Características Clínicas
Carcinoma basocelular ocorre em diferentes locais do corpo, mas aproximadamente 80% ocorre na cabeça ou pescoço. É mais prevalente em adultos do sexo masculino. Geralmente têm o aspecto de pequenas feridas ou cicatrizes, onde podem eventualmente se formar valos dilatados (telangiectasias). Uma forma comum é o aspecto de uma úlcera, com o centro mais definidamente ulcerado.
A lesão é descrita normalmente como uma pequena ferida que cresce de maneira lenta. Costuma não cicatrizar ou cicatrizar e novamente formar uma ferida ao menor trauma. Quando traumatizada, a lesão costuma sangrar.
Para a identificação da doença, devem ser levados em questão os seguintes pontos do histórico da pessoa: 1) exposição ao sol de maneira crônica, recreativa ou ocupacional; 2) exposição ocasional à radiação ionizante; 3) histórico de contato com arsênio.
O crescimento do tumor é lento, mas se for negligenciado pode se espalhar de forma profunda e causar grande destruição, principalmente entre os olhos, nariz ou orelha. Pode se estender até mesmo aos ossos.
Fisicamente, o carcinoma basocelular pode ser dividido em:
Nodular: é o tipo mais comum e usualmente se apresenta como uma pápula colorida, com telangiectases. Quando ele enlarga, frequentemente seu centro ulcera, deixando um borda elevada.
Cístico: é uma variação do nodular, sendo muito parecido com esse caso. Pode ter uma aparência polipóide. O centro do tumor é cístico.
Pigmentado: é também uma variação do nodular, que tem máculas que variam entre o preto e o marrom em algumas ou todas as áreas, o que o torna difícil de diferenciar de um melanoma. Algumas áreas desses tumores não retém pigmentos; bordas elevadas com telangiectases, que são típicas, podem ser observadas. Isso ajuda a diferenciar de um melanoma.
Morféico: caracateriza-se pelo fato de suas células induzirem a proliferação de fibroblastos na derme e uma deposição maior de colágeno. Clinicamente se parece com uma cicatriz que raramente sofre ulceração. Como o tumor se infiltra entre fibras de colágeno, o tratamento é difícil.
Superficial: aparece como um eritema. Esse tipo é geralmente não elevado, bem demarcado com placas de eritema, o que pode dificultar o diagnóstico.
Histologicamente, o CB costuma apresentar os seguintes padrões mais comuns:
Nodular-ulcerativo: é o mais comum, consistindo de ilhas de tumores largas, redondas ou ovais, na derme e frequentemente ligados à epiderme.
Micronodular: é similar ao nodular, mas com ilhas de tumor com agrupamentos muito pequenos de células. Esse é um tipo mais agressivo e com maior poder de espalhamento.
Pigmentado: formado por ilhas de tumor largas, redondas ou ovais, com grandes agrupamentos de melanina
Cístico: consiste de ilhas largas, redondas ou ovais, com secreções de glicoproteínas ao centro.
Infiltrativo: é um tipo comum e agressivo, onde células basalóides se infiltram entre o colágeno
Morféico: consiste de células basalóides alongadas, que formam tecido conjuntivo adjacente e denso
Superficial: consiste de células basofílicas, na derme papilar ou na derme reticular superficial, mas estão aderidas à epiderme
Tratamento
A modalidade de tratamento deve levar em conta diversos aspectos. Uma avaliação do tamanho da lesão é importante, pois lesões grandes têm um alto índice de recorrência. É importante considerar se o câncer é primário (previamente não tratado) ou recorrente. O índice de cura diminui muito para lesões recorrentes. Em 5 anos o índice de cura para modalidades de tratamento não-Mohs (radioterapia, crioterapia, curetagem e excisão cirúrgica) decai de 91,3% para tumores primários, para 80,1% para tumores recorrentes. A histologia do tumor também deve ser considerada. Os padrões micronodular, infiltrativo e morféico são considerados agressivos e tem altas chances de recorrência;para tumores morféicos a extensão além da margem clínica (não aparente na lesão) é de 7,2mm ± 3,8mm. Assim, para prover uma margem livre em 98% dos tumores morféicos, é preciso uma margem de 2cm, numa circunferência em torno da lesão aparente.
Cirurgia micrográfica de Mohs
é o tratamento com maiores índices de cura possíveis, sendo o tratamento de escolha para lesões de alto risco. A técnica envolve a remoção do tumor aparente, junto com uma margem de segurança em geral menor do que na excisão convencional. O tecido retirado é congelado num criostato, durante a cirurgia, e em seguida pode ser examinado no microscópio. Se houver alguma margem comprometida, é realizada uma nova excisão e o procedimento é repetido, até que se obtenham margens livres. O tecido é mapeado, de forma que excisões subsequentes são direcionadas ao foco persistente de tumor, o que evita o sacrifício de tecido normal. Com essa técnica, quase 100% das margens são examinadas. Numa revisão, Rowe et al concluíram que o índice de recorrência em 5 anos para CBs primários tratados com modalidades não-Mohs foi de 8,7%; enquanto que foi de apenas 1% quando se utilizou a técnica da cirúrgia micrográfica de Mohs. Já para os tumores recorrentes, os resultados foram de 19,9% e 5,6%, respectivamente.
Excisão cirúrgica com margens pré-determinadas
tem por objetivo retirar todo o tumor, incluindo o tumor visível clinicamente e uma margem de pele aparentemente normal. O tecido retirado é enviado a um patologista para analisar se as margens estão livres. O método requer sacrifício de tecido normal para se obter taxas de cura aceitáveis. Margens de pelo menos 4 milímetros são recomendadas, mesmo para os CBs menos agressivos, para se obter um índice de cura de 95%[17].
Curetagem
tem em vista retirar o tumor utilizando um curete (um instrumento em forma de colher). Pode ser utilizada em lesões de baixo risco (pequenas, com bordas definidas, primárias e com histologia não agressiva). Uma revisão da literatura, desde 1947, indica uma taxa de cura de 92,3% para CBs primários.Entretanto, uma revisão semelhante indicou taxa de cura de apenas 60% para lesões recorrentes.
Radioterapia
continua sendo um tratamento útil em geral para pacientes idosos, com lesões extensas, que não são candidatos a um procedimento cirúrgico. Os resultados cosméticos iniciais tendem a ser bons; entretanto, resultados de longo prazo podem piorar. Uma desvantagem dessa técnica é que as margens cirúrgicas não podem ser analisadas, para avaliar se estão livres de tumor. Outra desvantagem é que tratar novamente tumores recorrentes com radioterapia nem sempre é possível nem indicado. Além disso, a radioterapia pode prejudicar o tratamento de tumores recorrentes. Existem indícios de que tumores recorrentes de lesões tratadas com radioterapia tendem a ser agressivos e infiltrativos.
Crioterapia
é um tratamento utilizado para CBs não agressivos, com índices de cura em torno de 90%. Crioterapia pode resultar em feridas que demoram para sarar. Além disso, não há tecido disponível para exame histológico após o procedimento.

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